Médicaments : prise en charge et remboursement

Alexis Guiot - publié le 02/01/2020 à 18:00

Selon le type de médicament et les conditions de délivrance, la Sécurité sociale offre un remboursement total ou partiel. La part non remboursée peut être prise en charge par votre complémentaire santé. Voici quelques points qui vous aideront à mieux comprendre la prise en charge et le remboursement de vos médicaments.
 

Les conditions de remboursement

Quand vous tombez malade, l'Assurance Maladie est tenue de rembourser vos médicaments, mais pour cela, il faut respecter certaines conditions. Ainsi, il importe que les médicaments qui vous sont prescrits soient inscrits dans la liste des spécialités remboursables. Il faut également que l'ordonnance ait été établie par un praticien agréé tel que le médecin, le chirurgien-dentiste, la sage-femme ou encore le pédicure podologue. La posologie ainsi que la durée du traitement doivent être mentionnées sur l'ordonnance.
 

Les taux de remboursement selon les médicaments concernés

Le taux de remboursement offert par l'assurance maladie n'est pas le même pour tous les médicaments. Ces taux de remboursement vont s’appliquer sur la base du prix réglementaire ou selon un tarif forfaitaire de responsabilité. Selon le Service Médical Rendu (SMR) du médicament, le taux de remboursement va pouvoir varier : 

  • Médicament pour affections graves et invalidantes : le taux de remboursement est de 100 %, car le médicament est considéré comme irremplaçable et coûteux.
  • Médicament à SMR majeur ou important et préparation magistrales : le taux de remboursement est de 65 %.
  • Médicament à SMR modéré : le remboursement est à hauteur de 30 %. Généralement, ce sont les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • Médicament à SMR faible : le remboursement est de 15 %.

A noter : depuis janvier 2019, certains substituts nicotiniques sur prescription médicale bénéficient d’un remboursement à hauteur de 65%.

Quel est le montant du remboursement ?

Le prix et le taux de remboursement de chaque médicament est renseigné sur une facture éditée par le pharmacien : le “Ticket Vitale”. Ce document permet ainsi de connaître en détail quel est le niveau de remboursement du médicament prescrit. 

A noter : sur chaque boîte de médicament remboursé, une franchise médicale de 0,50 € est prélevée par l’Assurance Maladie. Ce montant est plafonné à 50 € par an et par personne. 

Comment être remboursé ?

Au moment de la délivrance des médicaments, le pharmacien transmet les informations nécessaires à votre organisme d’assurance maladie grâce à votre carte Vitale. Dans le cas où vous oubliez votre carte Vitale, une feuille de soins sera alors éditée et devra être transmise à votre organisme.

A noter : Une demande d’entente préalable auprès de votre organisme d’assurance maladie doit être faite pour certains médicaments. 

Tiers payant et médicaments génériques

Quand vous achetez vos médicaments en pharmacie et que vous présentez une carte vitale valide, vous n’aurez à payer que la part non prise en charge par la sécurité sociale. C’est le système du tiers payant. Il convient de noter que vous ne pourrez pas bénéficier de ce tiers payant si vous n’acceptez pas les médicaments génériques. Les médicaments génériques sont les équivalents moins coûteux des médicaments de marque que votre médecin peut vous prescrire. En les acceptant, vous contribuez à diminuer le taux de déficit de la sécurité sociale. 

Si vous refusez les médicaments génériques, vous devez vous acquitter de la différence de prix de votre poche et faire une demande de remboursement sur papier à l’assurance maladie. Cette démarche prend du temps. De ce fait, le prix du médicament que vous avez avancé ne vous sera pas rendu immédiatement. Toutefois, si vous présentez certaines allergies, votre médecin peut stipuler dans votre ordonnance que le médicament ne peut pas être remplacé par un générique.

Qu'en est-il des médicaments non remboursés ?

Certains médicaments ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire de la sécurité sociale. Si vous avez souscrit à une complémentaire santé, certains de ces médicaments peuvent vous être remboursés. Pour connaître le taux de remboursement ainsi que les médicaments qui sont pris en charge par votre complémentaire santé, référez-vous à votre contrat d'assurance.

La complémentaire santé rembourse également le ticket modérateur, c'est-à-dire la tranche du prix du médicament qui n'est pas remboursé par le régime obligatoire. Notez toutefois que la franchise qui est de 0,50 € par boîte ou contenant de médicament ne peut en aucun cas être prise en charge par votre complémentaire santé.

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