Assurance-maladie, quelle couverture pour qui ?

Cécile Ducommun - publié le 18/12/2019 à 12:22

L’assurance-maladie, l’une des branches de la sécurité sociale, est destinée à offrir à ses bénéficiaires une certaine protection sociale. Elle prend en charge les salariés et les ayants droit en cas de maladie. Le point sur son mode de fonctionnement.
 

Les différentes couvertures de l'assurance maladie

Qui a droit à cette couverture médicale ?

  • Toute personne travaillant et résidant en France est affiliée à la Sécurité sociale et par conséquent bénéficie de l'assurance-maladie obligatoire.
  • Les demandeurs d'emploi qui sont indemnisés par le Pôle emploi sont affiliés directement à la sécurité sociale.
  • Les retraités qui perçoivent une pension de vieillesse y sont aussi affiliés de plein droit.
  • Les personnes de moins de 20 ans bénéficient de la Sécurité sociale de leurs parents à titre d'ayants droit. Au cours de leurs études universitaires, elles devront s'affilier au régime étudiant de la sécurité sociale en leur nom propre.
  • Si une personne ne dispose d'aucune couverture maladie obligatoire, elle peut demander à bénéficier de la couverture maladie universelle(CMU). À noter que tout le monde ne bénéficie pas de la même assurance-maladie. Le régime d'affiliation de chacun dépend de son activité professionnelle. Environ 4 Français sur 5 sont affiliés au régime général.


Quelles différences entre les couvertures proposées ?

Chaque corps de métier à sa propre couverture maladie. Cette différence s'explique par les particularités et les risques associés à chaque profession. Les personnes ne disposant pas d'assurance maladie qui leur est propre, mais qui bénéficient de la couverture d'un autre assuré, sont les ayants droit. Au niveau des prestations fournies par chaque régime, il n'y a pas d'écart notable.

  • Le régime général de l'assurance maladie prend en charge les salariés et les étudiants. C'est la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) qui en est responsable.
  • Les exploitants ainsi que les salariés agricoles sont rattachés au régime agricole. Ce régime est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA).
  • Le régime Social des Indépendants (RSI) est celui des artisans, des commerçants et des professions libérales.
  • Certains corps de métier ont développé leur propre caisse d'assurance maladie. Ces caisses d'assurances constituent les régimes spéciaux. Elles sont au nombre de 11 parmi lesquels figurent les régimes des fonctionnaires, des marins, des militaires, les entreprises minières, la SNCF… Ces régimes se regroupent au sein de l'Union Nationale des Régimes spéciaux (UNRS).

Comment être couvert au maximum ?

L'assurance maladie obligatoire ne rembourse que 75% des frais de soins. Le reste appelé « ticket modérateur » est à la charge de l'assuré. Pour bénéficier d'une couverture médicale plus large, la souscription à une assurance maladie complémentaire est possible. La prise en charge du ticket modérateur reviendra en tout ou partie à cette complémentaire santé.

Les salariés du privé peuvent bénéficier de la mutuelle d’entreprise obligatoire. A contrario des complémentaires individuelles, les mutuelles de groupe permettent la protection de l’ensemble des salariés d’une même entreprise avec des garanties qui sont adaptées aux spécificités des travailleurs ou bien de leur société. L’employeur est dans l’obligation de financer la mutuelle d’entreprise à hauteur de 50 % au minimum. Les garanties, qui sont basées sur un système solidaire, doivent être les mêmes pour tous les salariés de l’entreprise, ou bien d’une même catégorie de personnel au sein de la société. Cela permet aux salariés de profiter d’une mutuelle santé à prix avantageux. 

Pour les personnes à faibles ressources, il est possible d'obtenir une complémentaire santé gratuite. Il faudra seulement demander à bénéficier de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU complémentaire).
Plusieurs conditions sont requises pour y accéder :

  • Résider en France depuis une période de 3 mois ;
  • Être dans une situation régulière ;
  • Disposer d'un revenu mensuel en dessous d'un certain montant.
  • Les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire ont droit à une gratuité des soins sans avance de frais. Il faut noter que la CMU complémentaire n'est pas applicable à Mayotte.
     
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