Quelle est la différence entre une mutuelle et l'assurance maladie ?

Alexis Guiot - publié le 30/09/2019 à 18:00

Dans le système de soins français, les remboursements sont pris en charge par l’Assurance maladie. Cependant, cette prise en charge n’est pas totale et un montant reste à la charge du patient. Pour couvrir ce montant appelé “ticket modérateur”, il est nécessaire de souscrire à une mutuelle santé. En fonction de votre situation professionnelle et personnelle, les conditions et les tarifs des contrats pour vous couvrir vont fortement varier. Pour mieux comprendre comment se déroule les remboursements de santé, nous faisons ici le point sur la prise en charge de l’Assurance maladie et la mutuelle santé. 
 

Assurance maladie et Mutuelle santé : définitions

Assurance maladie

La Sécurité Sociale est un service qui intervient dans différents domaines : maladie, famille, vieillesse, recouvrement. L’Assurance maladie correspond à la branche “maladie” de la Sécurité Sociale. Ce service d’Etat s’occupe des remboursements des frais médicaux, de façon à garantir un accès aux soins à tous. Chaque citoyen est obligatoirement affilié à l’Assurance maladie. 

Pour garantir les remboursements, l’Assurance maladie s’appuie sur une cotisation de chaque assuré, leur permettant ensuite de bénéficier d’un remboursement de leurs soins. Il faut savoir que les frais de santé ne sont pas entièrement couverts par l’Assurance maladie. En effet, ce service permet de bénéficier d’une première partie du remboursement de vos frais de santé. Pour couvrir la totalité des soins, la souscription à une mutuelle santé va être nécessaire. 

Mutuelle santé

La mutuelle santé, également appelée complémentaire santé permet d’élargir la couverture de vos frais médicaux. La souscription d’un contrat auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance vous permet de compléter vos remboursements. En effet, ce deuxième niveau de remboursement vient en complément du premier remboursement versé par l’Assurance Maladie.

Les soins couverts et les niveaux de remboursement vont varier selon les conditions des mutuelles santé. Si la souscription à ce type de contrat n’est obligatoire que pour les salariés du secteur privé, la mutuelle santé apparaît comme un contrat essentiel pour être parfaitement serein au quotidien. En effet, les frais médicaux peuvent représenter un budget conséquent et nécessitent donc un remboursement des plus adaptés.
 

Quels sont les soins pris en charge par l’Assurance maladie ?

La base de remboursement

L’Assurance maladie permet de garantir une protection minimale de santé à l’ensemble des français. En effet, l’affiliation à ce régime est obligatoire pour tous les citoyens et fait partie des devoirs de l’Etat. Bien que ce service de l’Etat offre un accès aux soins pour tous, la couverture des frais de santé n’est pas totale. Pour chaque poste de santé, l’Assurance maladie définit un tarif de convention qui sert de base pour le calcul du remboursement. Ce plafond de tarif permet ensuite de classifier les différents médecins selon leur grille tarifaire : 

  • Secteur 1 : médecins pratiquant les tarifs de référence de l’Assurance maladie
  • Secteur 2 : médecins pratiquant des tarifs supérieurs au montant de référence et donc des dépassements d’honoraires
  • Non conventionnés : médecins pratiquant des tarifs avec des honoraires libres

Quelque soit les tarifs pratiqués par les médecins, le remboursement de l’Assurance maladie sera le même. En effet, le remboursement de ce service public va être calculé en fonction du tarif de convention. La somme restante, c’est-à-dire le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires, seront à la charge du patient. 

Exemples de remboursement

Pour chaque poste de santé, l’Assurance maladie prévoit un tarif conventionnel sur lequel elle se basera pour rembourser les patients : 

  • Médecin généraliste : 70% de remboursement sur la base du tarif conventionnel de 25€
  • Spécialiste : 70% de remboursement sur la base du tarif conventionnel de 23€
  • Médicaments : différents selon le type et l’importance (remboursement pouvant aller de 30% jusqu’à 100% pour les médicaments irremplaçables et coûteux)
  • Soins optiques et prothèses auditives : 60% de remboursement sur le tarif conventionnel
  • Frais d’hospitalisation : 80% de remboursement sur les tarifs conventionnels

Il est à noter qu’une participation forfaitaire de 1€ à la charge du patient est appliquée sur tous les frais de santé.
 

La couverture de la mutuelle santé

La souscription à un contrat de mutuelle santé a donc pour objectif de compléter vos remboursements de santé. En fonction des conditions du contrat choisi, le montant des frais pourra varier. Afin de bénéficier d’une couverture de qualité, il convient donc d’avoir un contrat avec des garanties adaptées au mieux à votre profil médical et votre budget. En fonction de chaque situation les contrats proposés varient fortement, et le montant remboursé pourra être très différent. Selon votre contrat, vous pourrez bénéficier d’un remboursement partiel ou total des frais restants à votre charge. Dans le cas où vous souhaitez profiter de certains soins ne faisant pas partie de la couverture de l’Assurance maladie, vous pouvez souscrire à une mutuelle santé prenant en charge ces prestations non remboursées : ostéopathie, certains vaccins… 

La mutuelle santé est-elle obligatoire ? 

Contrairement à l’Assurance maladie où tous les citoyens sont obligatoirement affiliés, la souscription à une mutuelle santé est facultative. Cependant, depuis 2016, les salariés du secteur privé sont obligés de souscrire à la mutuelle collective de leur entreprise. Si cette mesure permet de garantir une meilleure couverture à tous les salariés, elle n’est pas forcément adaptée à chacun. En effet, les besoins en santé peuvent fortement varier d’un assuré à l’autre. Dans le cas où votre mutuelle d’entreprise ne vous convient, sachez que vous avez la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire afin de profiter de remboursements adaptés et optimaux. 

A l’inverse, si vous n’êtes pas contraint de souscrire à une mutuelle obligatoire, n’hésitez pas à choisir vous-même votre contrat en adaptant au mieux les garanties de votre mutuelle. En pratique, bien que la souscription à une mutuelle santé ne soit pas une obligation légale, elle apparaît comme une nécessité pour éviter des dépenses de santé trop conséquentes. Sachez qu’avant de choisir votre contrat, il est essentiel de comparer les différentes conditions et les tarifs. Les cotisations des mutuelles vont notamment varier selon différents éléments : 

  • Niveau de couverture 
  • Garanties couvertes
  • Age de l’assuré
  • Statut professionnel
  • Lieu d’habitation

D’un contrat à l’autre, les garanties couvertes et les niveaux de remboursement vont fortement varier. Dans le cas où vos ressources financières sont faibles, différents dispositifs vous permettent de profiter d’une aide pour accéder à une complémentaire santé. Si l’Assurance maladie rembourse une partie de vos frais de santé, la souscription à une mutuelle santé pour compléter ces remboursements apparaît donc comme essentielle. 
 

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