Mutuelle : qu'est-ce que le contrat responsable ?

Alexis Guiot - publié le 09/12/2019 à 18:00

Un contrat de mutuelle est dit « responsable » lorsqu'il répond à certaines contraintes et niveaux de remboursements. Aujourd'hui, ces contrats représentent la très grande majorité des contrats souscrits. Zoom sur leurs particularités et leurs avantages.
 

A quoi servent les contrats responsables ?

Les contrats responsables ont été créés en 2006 et leurs conditions sont prévues par les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale. L’objectif de ces contrats est de garantir un niveau de remboursement minimal à tous. Ces contrats sont dits « responsables » parce qu'ils répondent à un enjeu de solidarité : c'est un véritable label.

Par exemple, grâce à ces contrats, les personnes souffrant de problèmes de santé ont la possibilité de trouver une mutuelle à un prix abordable. En effet, il n'y a pas de questionnaire de santé au moment de l'adhésion.

Autre spécificité de ces contrats : ils sont garantis à vie. Même si vos besoins en soins augmentent, la mutuelle responsable doit continuer à vous couvrir. En revanche, il vous est possible de résilier la mutuelle à tout moment si vous le souhaitez.

À noter : Selon les chiffres du Ministère de la Santé, la quasi-totalité des contrats de mutuelles santé sont responsables. Ils représentaient en effet 99,6 % des contrats en 2010.

Prise en charge minimale garantie

Les contrats responsables doivent obligatoirement offrir une prise en charge du ticket modérateur :

  • Des consultations chez le médecin traitant
  • Des médicaments remboursés à 65 % par l'Assurance maladie
  • Des analyses médicales

De plus, ces contrats de mutuelles doivent rembourser au minimum 2 actes de prévention par an. Il peut s'agir par exemple d'un détartrage complet chez le dentiste en prévention des caries ou d'une action de dépistage aidant à prévenir l'hépatite B. Dans le cas des contrats non-responsables, vous devez également prendre le temps de bien choisir la mutuelle en fonction des prestations remboursées.
 

Contrats responsables et auto-modération des dépenses

Pour l'Assurance maladie, il est crucial que les assurés conservent à leur charge un minimum de dépenses. Ceci afin de modérer les dépenses de santé publique et aider à combler le déficit de la Sécurité Sociale. Les contrats responsables ne doivent donc en aucun cas rembourser les frais médicaux suivants :

  • Participation forfaitaire d'1 € chez le médecin traitant
  • Franchises médicales appliquées sur les boîtes de médicaments ou encore le transport en ambulance
  • Dépassements d'honoraires en cas de non-respect du parcours de soin coordonné

Complémentaire santé : les avantages fiscaux des contrats responsables

Les contrats solidaires et responsables bénéficient de différents avantages sociaux et fiscaux : 

  • Pour l'entreprise qui choisit ces contrats dans le cadre de la couverture collective de ses salariés, la part de cotisation qui est prise en charge par l'employeur est exonérée de cotisations sociales. Elle constitue, de plus, une charge déductible.
  • Côté souscripteur, la part de cotisation restant à sa charge est déductible de son revenu imposable.
  • Enfin, si des travailleurs non-salariés souscrivent un contrat responsable dans le cadre de la loi Madelin, ils bénéficient de la déductibilité de la cotisation de l'assiette de leur impôt sur le revenu.
     

Mutuelles : la réforme des contrats responsables de 2015

Dans le courant de l'année 2015, les autorités ont souhaité redéfinir les contrats responsables afin qu'ils aillent encore plus loin. Désormais, ces complémentaires « santé » auront donc pour obligation de prévoir :

  • Le remboursement du ticket modérateur pour tous les soins, à l'exception des cures thermales, médicaments homéopathiques et ceux remboursés à hauteur de 15 ou 30 %.
  • Une meilleure prise en charge des remboursements des dépassements d'honoraires des médecins ayant signé le contrat d'accès aux soins.
  • Un remboursement du forfait hospitalier et ce, sans aucune limite de durée.
  • Un remboursement de l'optique en fonction de niveaux plancher et plafond définis. Par exemple, pour des verres de lunettes simples, entre 50 € minimum et 470 € maximum.

Les contrats responsables : un enjeu de solidarité

Créés en 2006, les contrats responsables ont permis une amélioration de l'accès aux soins et l'optimisation de la couverture santé de tous les assurés. Ils constitueront la grande majorité des contrats de mutuelle souscrits par les employeurs dans le cadre la réforme ANI (Accord national interprofessionnel).

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