Les exclusions de garantie de la mutuelle santé

Alexis Guiot - publié le 26/03/2020 à 12:00

Facultative pour les travailleurs du secteur public, la mutuelle santé est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé depuis le 1er janvier 2016. Et pour cause, même si le système de santé français permet un remboursement des soins, ces remboursements ne concernent pas tous les types de soins et ne couvrent pas le montant total des soins remboursés. Afin de compléter ce remboursement, il convient donc d’avoir une mutuelle santé adaptée à ses besoins. Pour choisir la mutuelle santé la plus adaptée à votre profil, il est important de prendre en compte différents éléments, et notamment les exclusions de garantie. Nous revenons ici en détail sur les différentes exclusions de garantie existantes. 
 

Qu’est-ce que la mutuelle santé ?

Afin de profiter des soins médicaux dans les meilleures conditions possibles, il convient de souscrire à une mutuelle santé. Ce contrat permet de couvrir le reste à charge ainsi que les soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Pour répondre au mieux à la situation et aux besoins de chacun, les contrats de mutuelle peuvent être adaptés. Ainsi, les garanties couvertes sont variables d’un contrat à l’autre et logiquement les tarifs aussi. 

Les garanties de base

Afin de répondre au mieux aux besoins de chacun, les contrats de mutuelle santé peuvent être adaptés. Ainsi, selon les contrats, le niveau de couverture et les types de soins couverts sont différents. Cependant, dans la majorité des contrats on retrouve des garanties de base : 

  • Consultations de médecine : généralistes ou spécialistes
  • Frais d’hospitalisation
  • Analyses et examens médicaux
  • Prestations d’auxiliaires de santé : infirmier, aide-soignant, kinésithérapeute…
  • Optique et soins dentaires
  • Médicaments indispensables

La mutuelle est-elle obligatoire ? 

Si les travailleurs du secteur public sont libres de choisir le contrat qu’ils souhaitent, les salariés d’une entreprise ou d’une association sont obligés d’accepter le contrat de mutuelle proposé qui leur est proposé. En effet, depuis le 1er janvier 2016, les entreprises doivent proposer une mutuelle santé à leurs salariés qui ne peuvent la refuser que sous certaines conditions. L’obligation de souscription à la mutuelle d’entreprise permet de garantir à tous une couverture santé minimale. Dans le cas où le contrat ne répond pas aux besoins de santé du salarié, il est possible de souscrire à une “surcomplémentaire”. 

A noter : les cotisations de la mutuelle obligatoire sont prises en charge à hauteur de 50% par l’entreprise.

Qu’est-ce qu’une exclusion de garantie ?

Dans tous les contrats d’assurance, des exclusions de garantie sont prévues par les compagnies. Les contrats de mutuelle santé présentent donc, eux aussi, des exclusions de garantie. Dans les contrats de mutuelle santé, les exclusions de garantie concernent ainsi différents types de soins qui ne sont pas remboursés par la compagnie. Il faut savoir que, d’une compagnie à l’autre, ces exclusions peuvent varier. Avant de choisir son contrat, il convient ainsi de s’intéresser de près aux exclusions de garantie prévues par le contrat. 
 

Quelles garanties sont exclues de la mutuelle santé ?

Les exclusions de garanties peuvent être classées en différentes catégories. 

Les exclusions générales

Chaque compagnie dispose de ses propres conditions et n’offrent pas une prise en charge de toutes les situations. On peut notamment distinguer deux grands types d’exclusions de garanties : 

  • Non-prévue par le contrat : les conditions générales des contrats d’assurance doivent être détaillées et doivent mentionner les soins et garanties exclues de la couverture. 
  • Comportement fautif : les exclusions de garantie peuvent également être causées par le bénéficiaire du contrat lui-même. En effet, certains comportements ne permettent pas à l’assuré d’être indemnisé. Selon les contrats, ces comportements fautifs peuvent être précisés : tentatives de suicide, faits de violence, blessures suite à une consommation d’alcool, pratique de sports extrêmes…

Les exclusions d’établissement de soins

En fonction des contrats et de leur coût pour le bénéficiaire, la couverture va nécessairement varier. Parmi les points qui peuvent être exclus des contrats de mutuelle santé, on peut citer les établissements de soins spécifiques. Ainsi, selon le contrat auquel vous avez souscrit, il est possible que les soins en centre de thalassothérapie ou bien en clinique privée ne soient pas pris en charge par la mutuelle. Avant toute admission dans un établissement de soins spécifiques, il convient donc de s’assurer de la couverture garantie par votre mutuelle. 

Les exclusions de soins 

Selon les conditions de votre contrat, il est possible que certains soins ne soient pas couverts par votre mutuelle santé. En effet, si les soins les plus courants sont couverts, d’autres, plus spécifiques, ne seront pas pris en compte dans la couverture de votre mutuelle santé. Parmi les différentes exclusions de soins spécifiques, on retrouve généralement : chirurgie esthétique, séjours en maison de repos, certaines opérations, cures de désintoxication… Avant de réaliser des soins plus spécifiques, il est donc important de se référer à votre contrat de mutuelle santé afin de s’assurer de sa prise en charge. 

Comment choisir les garanties de sa mutuelle santé ?

Dans le cas où vous n’êtes pas concerné par la mutuelle obligatoire d’entreprise, vous êtes libre de choisir le contrat de mutuelle santé le plus adapté à votre situation. Afin de trouver la meilleure offre, il convient d’identifier précisément quels sont vos besoins en santé de façon à adapter au mieux votre couverture. Souscrire à une mutuelle santé adaptée à votre situation et à vos besoins vous permet ainsi de bénéficier des soins qui vous sont réellement nécessaires, et ce, tout en payant le meilleur prix possible. 

Si vous êtes sous le régime de la mutuelle obligatoire d’entreprise, sachez que vous pouvez compléter votre contrat en souscrivant à une surcomplémentaire. Dans le cas où les garanties de la mutuelle d’entreprise ne sont pas adaptées ou bien que des exclusions sont prévues, vous pourrez ainsi profiter malgré tout d’un bon remboursement de vos soins.

Quelle que soit votre situation, il convient de vous intéresser de près aux conditions de la couverture de votre mutuelle santé et notamment des éventuelles exclusions de garantie. Adapter votre couverture en fonction de vos besoins vous permettra ainsi d’éviter les mauvaises surprises et d’obtenir un remboursement des soins qui vous sont nécessaires.
 

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