Le tiers payant : comment ça marche ?

Généralement, lorsque vous vous rendez chez votre médecin, vous vous acquittez des frais d'honoraires relatifs aux soins qu'il vous a octroyés. Par la suite, l'assurance maladie ou votre complémentaire santé, si vous en avez, vous rembourse l'intégralité ou une partie des dépenses que vous avez engagées. Sur présentation de votre carte tiers-payant, vous avez la possibilité de ne pas régler ces frais médicaux de votre poche. Il convient toutefois de noter que, selon l'assurance que vous avez contractée, vous pourrez être amené à régler les frais des soins médicaux qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
 

Permettant de ne plus avoir à avancer les frais de santé, cette mesure s’adresse en priorité aux bénéficiaires les plus fragiles financièrement. Il est donc important de noter que selon les cas, vous bénéficiez obligatoirement ou facultativement du tiers-payant.

Le tiers-payant obligatoire 

Pour bénéficier de ce dispositif, il est nécessaire que le bénéficiaire de l’Assurance Médicale soit dans l’une des situations suivantes : 

• Bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
• Bénéficiaire de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
• Victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
• Mineure de plus de 15 ans consultant pour sa contraception
• Acte de prévention qui entre dans le dépistage organisé comme la mammographie exécutée dans une campagne de dépistage du cancer du sein
• Bénéficiaire de l’Assurance maternité
• Atteint d'une Affection de Longue Durée (ALD)
• Hospitalisation dans un établissement conventionné par l'Assurance maladie

Le tiers-payant facultatif

Afin d’élargir le droit au tiers-payant, les conventions de l’Assurance Maladie définissent certains cas pour lesquels il est possible de bénéficier également du tiers-payant :

• Ordonnance de médicaments remboursés par la Sécurité Sociale
• Soins et examens dans les cabinets de radiologie
• Analyses médicales
• Consultation chez le médecin traitant, pour les personnes en difficulté financière

Grâce au tiers payant, vous n'avez rien à débourser pour les différents soins qui vous sont donnés par votre médecin, mais aussi pour les différents examens que vous avez à faire dans les cabinets de radiologie ou les centres d'analyses médicales. En pharmacie, sur présentation de votre carte Vitale valide, vous pouvez également avoir droit au tiers payant sur l'achat de médicaments sur ordonnance.

Notez toutefois que, si vous refusez d'accepter des médicaments génériques, votre pharmacien est en droit de vous refuser le tiers-payant.

Pour profiter des avantages du tiers-payant, vous devez disposer d'une carte Vitale valide. Dans certains cas, vous pouvez également présenter une attestation tiers payant sur papier qui justifie l'ouverture de vos droits.

Si vous désirez faire valoir vos droits au tiers payant à l'issue d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle, vous devez fournir une feuille d'accident de travail-maladie professionnelle. Il se peut également qu'il vous soit demandé d'autres documents comme votre carte AME ou des attestations qui prouvent que vous êtes titulaire d'une couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C ou d'une complémentaire santé (ACS).
 

Retrouvez tous nos conseils pour bien choisir votre mutuelle. 

Si votre mutuelle santé autorise le tiers payant, cela peut ne pas être le cas du praticien que vous consultez. Afin d'éviter toute déconvenue, il convient de demander au professionnel de santé s'il accepte le tiers payant avant toute consultation. De même, le fonctionnement du tiers-payant peut varier d'un organisme à un autre en ce qui concerne certains actes médicaux. Afin de savoir pour quels types de soins le tiers payant est autorisé par votre mutuelle, il convient de se référer aux conditions générales de votre contrat ou de demander l'avis de votre conseiller en assurance.